OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
radnego gminy
….....………..............., dnia .......................... r.
(miejscowość)
Uwaga:
1.	Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia
każdej z rubryk.
2.	Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy".
3.	Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników
majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością
majątkową.
4.	Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą.
5.	Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne.
6.	W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu
zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.
CZĘŚĆ A
Ja, niżej podpisany(a), ...........................................................................................................................................,
(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
urodzony(a) .................................................................................................. w .....................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................,
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2017 r.
poz. 1875), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej
wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
I.
Zasoby pieniężne:
– środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ............................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
– środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
– papiery wartościowe: ..........................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
............................................... na kwotę: ............................................................................................................

II.
1. Dom o powierzchni: ............................. m2, o wartości: ....................................................................................
tytuł prawny: ....................................................................................................................................................
2. Mieszkanie o powierzchni: ................... m2, o wartości: ....................................................................................
tytuł prawny: ....................................................................................................................................................
3. Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa: ............................................................., powierzchnia: .................................................
o wartości: ........................................................................................................................................................
rodzaj zabudowy: .............................................................................................................................................
tytuł prawny: ....................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: .......................................
4. Inne nieruchomości:
powierzchnia: ...................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
o wartości: ........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
tytuł prawny: ....................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
III.
1.	Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców,
w których uczestniczą takie osoby – należy podać liczbę i emitenta udziałów:
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: ......................................................................
...........................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .........................................................
...........................................................................................................................................................................
2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta udziałów: ........................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .........................................................
...........................................................................................................................................................................
IV.
1.	Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców,
w których uczestniczą takie osoby – należy podać liczbę i emitenta akcji:
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: .................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..........................................................
...........................................................................................................................................................................
2.	Posiadam akcje w innych spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta akcji: ..................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..........................................................
...........................................................................................................................................................................

V.
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego)
od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich
związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało
zbyciu w drodze przetargu – należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: ..................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
VI.
1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ............................
............................................................................................................................................................................
– osobiście .........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
– wspólnie z innymi osobami .............................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: .........................................
2.	Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności
(należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ....................................................................................
............................................................................................................................................................................
– osobiście .........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
– wspólnie z innymi osobami .............................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..........................................................
............................................................................................................................................................................
VII.
W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
– jestem członkiem zarządu (od kiedy): ..............................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
– jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): .................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
– jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ..............................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ............................................................
VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem
kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: ....................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................

IX.
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych
należy podać markę, model i rok produkcji): .........................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
X.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz
warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): ............
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................

CZĘŚĆ B
Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: ...........................................................................................
................................................................................................................................................................................
Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres):
1. .........................................................................................................................................................................
2. .........................................................................................................................................................................
3. .........................................................................................................................................................................
4. .........................................................................................................................................................................
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie
nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
......................................................	......................................
(miejscowość, data)	(podpis)